¿Cómo perciben las voces expertas la eliminación de las advertencias para la terapia hormonal para la menopausia?

El análisis de los datos de seguridad provenientes tanto de ensayos clínicos aleatorizados como de estudios observacionales llevó recientemente a la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de Estados Unidos a retirar las advertencias de recuadro negro en numerosos productos de estrógeno sistémico y de terapias combinadas de estrógeno-progestágeno (EPT). 

De acuerdo con especialistas, esta modificación normativa podría facilitar el acceso a la terapia hormonal para la menopausia, aunque también abre interrogantes sobre cómo equilibrar el alivio de los síntomas con la seguridad a largo plazo, especialmente en relación con el riesgo de cáncer de mama.

La doctora JoAnn Manson, médica y doctora en salud pública, profesora de medicina en la Harvard Medical School, expresidenta de la Menopause Society y una de las investigadoras principales de los estudios de la Women’s Health Initiative (WHI), respaldó la eliminación de la advertencia de recuadro negro. Señaló que esta medida “ayudará a disminuir el miedo y la alarma en torno al uso de la terapia hormonal, permitiendo que las mujeres tomen decisiones mejor informadas”. No obstante, subrayó que la información sobre riesgos y beneficios observados en los ensayos aleatorizados debe mantenerse en los insertos de los medicamentos, con tipografía y formato estándar, para asegurar transparencia sin generar alarma innecesaria.

¿Por qué existía la advertencia de recuadro negro?

Durante muchos años, la terapia hormonal para la menopausia se empleó para aliviar síntomas como sofocos, sudoraciones nocturnas y alteraciones del estado de ánimo, además de utilizarse con fines preventivos frente a enfermedades crónicas como la cardiopatía coronaria. Sin embargo, los primeros resultados de los ensayos clínicos aleatorizados de la Women’s Health Initiative —en particular el estudio de estrógeno combinado con progestina publicado en 2002— despertaron preocupación al sugerir un posible aumento en la mortalidad por cáncer de mama asociado a esta terapia.

Como respuesta a esos hallazgos, la FDA introdujo cambios en el etiquetado de todos los productos de esta clase a partir de enero de 2003. Con el tiempo, estas modificaciones incluyeron advertencias de recuadro negro sobre riesgos graves, como enfermedades cardiovasculares, tromboembolismo, cáncer de mama y posible demencia. No obstante, dichas advertencias no diferenciaban el riesgo según la edad de inicio del tratamiento ni el tipo específico de formulación.

La doctora Stephanie S. Faubion, directora del Centro para la Salud de la Mujer de Mayo Clinic y directora médica de la Menopause Society, explicó que la advertencia de recuadro negro “funcionó como una barrera para el uso de cualquier terapia hormonal”. Añadió que, tras la difusión de los resultados iniciales de la WHI, el uso de terapia hormonal para la menopausia cayó de forma abrupta: antes de 2002, cerca del 25 % de las mujeres la utilizaban, cifra que descendió rápidamente a alrededor de 4 % a 6 %, y se ha mantenido baja desde entonces.

Aun así, la doctora Faubion destacó que la relación entre la terapia hormonal para la menopausia y el cáncer de mama es compleja, y depende en gran medida del tipo de esquema terapéutico, las características individuales de cada paciente y el momento en que se inicia el tratamiento.

¿Qué significa retirar la advertencia para el uso de terapia hormonal?

Las modificaciones propuestas por la FDA en el etiquetado reflejan un giro hacia una atención más personalizada. Estas eliminan la advertencia de recuadro negro para varios desenlaces —con excepción del riesgo de cáncer de endometrio asociado al uso de estrógeno sin oposición en mujeres con útero— y también suprimen la recomendación general de prescribir la dosis más baja durante el menor tiempo posible. En su lugar, la información de seguridad se ajustará para reflejar los riesgos más relevantes según el tipo específico de terapia hormonal utilizada.

La doctora Faubion anticipa que este cambio “llevará a un incremento en las tasas de prescripción de terapias sistémicas y vaginales de baja dosis”, tanto por parte del personal médico como de las mujeres que podrían beneficiarse de ellas, y contribuirá a reducir los temores que han limitado el acceso de millones de mujeres a la terapia hormonal para la menopausia. También espera que fomente diálogos más informados entre pacientes y profesionales de la salud sobre riesgos y beneficios. Sin embargo, advirtió que es fundamental que el personal clínico cuente con la capacitación adecuada, ya que la ausencia de advertencias podría, de lo contrario, favorecer prescripciones inapropiadas o una subestimación de riesgos reales.

Al orientar a las pacientes, la doctora Faubion señaló la importancia de considerar diversos factores, como la intensidad de los síntomas que justifican la terapia, la edad y cercanía al inicio de la menopausia, así como antecedentes de infarto, accidente cerebrovascular, trombosis, cáncer hormonodependiente o enfermedad hepática grave activa. También enfatizó el valor de la toma de decisiones compartida y de respetar las preferencias individuales, reconociendo que algunas mujeres podrían optar por la terapia hormonal por motivos de calidad de vida, incluso si presentan un riesgo de cáncer de mama superior al promedio.

Por su parte, la doctora Laure-Anne Teuwen, oncóloga médica del Antwerp University Hospital en Bélgica, subrayó que el asesoramiento debe integrar la evidencia más sólida sobre las distintas formulaciones. Señaló que el riesgo de cáncer de mama es menor con terapias basadas solo en estrógenos y mayor con terapias combinadas, y que dicho riesgo aumenta con el uso prolongado. También recomendó contextualizar los riesgos en términos absolutos.

¿Respaldan los datos una relación entre la terapia hormonal y el cáncer de mama?

Según la doctora Manson, existe evidencia tanto de ensayos clínicos aleatorizados —incluidos los de la Women’s Health Initiative— como de amplios estudios observacionales que sugieren una posible asociación entre la terapia hormonal para la menopausia y el riesgo de desarrollar cáncer de mama.

El Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer realizó un metanálisis de datos epidemiológicos a nivel mundial, con información individual de más de 100.000 mujeres posmenopáusicas que desarrollaron cáncer de mama. Este análisis mostró que el uso de todos los tipos de terapia hormonal para la menopausia, salvo los estrógenos vaginales, se asoció con un aumento en la incidencia de la enfermedad. Además, el riesgo creció con la duración del tratamiento y fue mayor con las terapias combinadas de estrógeno-progestágeno que con las basadas únicamente en estrógenos.

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